關于征求《關于做好低收入人口就醫(yī)服務管理提升縣域住院就診率的工作方案》(征求意見稿）意見的通知

為進一步做好低收入人口醫(yī)療保障和健康服務工作，引導患者合理就醫(yī)，提升縣域住院就診率，提高醫(yī)保基金使用效益，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，深入貫徹落實《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳安徽省衛(wèi)生健康委員會關于進一步做好跨省異地就醫(yī)管理服務工作的意見》（皖醫(yī)保秘〔2024〕37號）和《六安市加強參保人員就醫(yī)服務管理若干舉措》（六醫(yī)保〔2024〕24號）和《六安市低收入人口醫(yī)保定點管理試點方案》（六醫(yī)保〔2024〕25號）等文件精神，結合我縣實際，縣醫(yī)保局牽頭起草了《關于做好低收入人口就醫(yī)服務管理提升縣域住院就診率的工作方案(征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會公眾及部門征求意見。

    一、起止時間

    2024年8月13日—2024年9月12日

    二、意見反饋方式

    1.登錄舒城縣人民政府網(wǎng)“意見征集庫”（http://www.hnsyzql.com/hdjl/yjzjk/index.html）留言。

    2.信函郵寄地址：六安市舒城縣城關鎮(zhèn)三里河路舒城縣醫(yī)保局綜合股（郵政編碼231300），來信請注明“關于做好低收入人口就醫(yī)服務管理提升縣域住院就診率的工作方案(征求意見稿）建議”。

    3.電子郵件方式：通過電子郵件方式將意見發(fā)送至scxybj2019@163.com。

    4.聯(lián)系人：岳升亮  聯(lián)系電話：0564—8688226。

關于做好低收入人口就醫(yī)服務管理

提升縣域住院就診率的工作方案(征求意見稿）

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直有關部門：

為進一步做好低收入人口醫(yī)療保障和健康服務工作，引導患者合理就醫(yī)，提升縣域住院就診率，提高醫(yī)保基金使用效益，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳安徽省衛(wèi)生健康委員會關于進一步做好跨省異地就醫(yī)管理服務工作的意見》（皖醫(yī)保秘〔2024〕37號）和《六安市加強參保人員就醫(yī)服務管理若干舉措》（六醫(yī)保〔2024〕24號）和《六安市低收入人口醫(yī)保定點管理試點方案》（六醫(yī)保〔2024〕25號）等文件精神，特制定以下工作方案。

一、指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大、二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民健康為中心，以滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為目標，著力構建有序的就醫(yī)和診療新格局，提高縣域住院就診率，堅決維護醫(yī)保基金安全，提升群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、工作目標

加強低收入人口就醫(yī)服務管理，引導群眾合理有序就醫(yī)，推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，實現(xiàn)特困供養(yǎng)人員、低保對象、監(jiān)測戶、低保邊緣戶等低收入人口（以下簡稱低收入人口）“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重病再轉診、康復回基層”的目標，力爭縣域住院就診率2024年末不低于70%，2025年末不低于75%，2026年末不低于80%。到2026年末，力爭全縣低收入人口縣域就診率不低于85%，醫(yī)保基金縣內使用率不低于60%，總住院率控制在六安市平均水平以下。

三、主要任務

（一）加強政策宣傳

充分利用線上線下多種渠道開展形式多樣的政策宣傳活動，廣泛宣傳《六安市低收入人口醫(yī)保定點管理試點方案》、《六安市加強參保人員就醫(yī)服務管理若干舉措》、《六安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策明白紙》等醫(yī)保政策，引導群眾科學合理有序就醫(yī)，減輕參保人員就醫(yī)負擔。（責任單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣醫(yī)保局。排名第一的為牽頭責任單位，下同）

（二）推進全民參保

持續(xù)推進全民參保計劃，做好低收入人口參保排查和參保動員工作，按政策實施特困供養(yǎng)人員、低保對象、監(jiān)測戶等低收入人口分類資助參保；強化部門間工作銜接，及時做好動態(tài)調整人員信息傳遞和身份標識工作，實現(xiàn)政策規(guī)定范圍內低收入人口“應保盡保”。（責任單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣醫(yī)保局、縣稅務局、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、縣民政局、縣財政局）。

（三）促進有序就醫(yī)

1.建立包保機制。建立由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（社區(qū)）干部、鄉(xiāng)村醫(yī)務人員組成的“1+1+1”醫(yī)療保障和健康服務團隊，對全縣所有低收入人口就醫(yī)服務實行網(wǎng)格化管理，確保每名低收入人口由一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、一名村干部（社區(qū)）和一名醫(yī)務人員組成的“服務團隊”進行包保。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要建立低收入人口就醫(yī)服務包保“聯(lián)系卡”制度，將標有具體聯(lián)系人姓名、聯(lián)系方式等信息的“聯(lián)系卡”發(fā)放到每戶低收入人口家中，為低收入人口就醫(yī)服務提供方便。（責任單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城關鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

2.開展跟蹤服務。服務團隊要定期開展上門隨訪，通過轄區(qū)內“人人查、戶戶訪”活動，對外出人員采取電話等方式進行聯(lián)系，掌握其基本信息，全面摸清轄區(qū)低收入人口的基本情況、健康狀況、所患病種、就醫(yī)去向、醫(yī)療費用等。對有就醫(yī)需求的提出合理化就診意見。（責任單位：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城關鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

（1）入戶隨訪，分類識別。通過“一看、二問、三識別、四監(jiān)測”，對轄區(qū)內低收入人口全面開展走訪。

“一看”是看低收入人口精神面貌、人居環(huán)境、家庭狀況和病歷診斷資料等。

“二問”是問低收入人口健康狀況、既往病史、相關治療用藥情況和治療效果等。

“三識別”是通過“一看”“二問”將低收入人口識別為重點管理類、重點關注類和一般管理類三類人群。

重點管理類主要對象為惡性腫瘤、白血病、腎移植抗排異治療、腎透析等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法診斷、治療的疾病患者，服務團隊每月一次隨訪。

重點關注類主要對象為高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、腦卒中、冠心病、慢阻肺、癲癇、腎病綜合征等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以維持治療的常見病多發(fā)病患者，服務團隊每兩月一次隨訪。

一般管理類主要對象為身體素質較好的健康人群以及患有高血壓、糖尿病、心功能不全、支氣管哮喘等，病情穩(wěn)定，通過門診治療、規(guī)范服藥就能有效控制的患者，服務團隊每季度一次隨訪。

“四監(jiān)測”是對低收入人口血壓、血糖、心率等基本健康指標根據(jù)隨訪次數(shù)定期開展監(jiān)測。

（2）強化宣講，分類指導。積極開展政策宣講、跟蹤服務，以及算好明白賬、講清楚身邊例子等方式，全面落實低收入人口合理診療、就近就醫(yī)，減輕低收入人口就醫(yī)負擔。  

重點管理類人群：對正在縣內治療的患者給予日常用藥指導，保障患者能繼續(xù)留縣治療; 對于在縣外治療的患者，縣內有治療能力的，服務團隊做好宣講和跟蹤服務。

重點關注類人群：通過慢特病精細化管理、家庭醫(yī)生簽約服務等政策宣講、跟蹤服務等，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院人次。  

一般管理類人群：通過健康知識宣傳，增強自我保健能力，預防疾病發(fā)生；指導合理用藥，改變不良生活方式，從而將病情控制在理想水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

通過政策宣講、跟蹤服務，以及算好明白賬、講清楚身邊例子等方式，全面落實低收入人口合理、有序就醫(yī)。

（3）健全機制,有序就醫(yī)。對低收入人口普通疾病、門診“兩病”首選在居住地村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）就診。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）不能治療或需住院的患者，優(yōu)先到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）就診；確需轉診的，及時聯(lián)系安排轉診到縣級醫(yī)院；超出縣級醫(yī)院診治范圍和能力的，由縣級醫(yī)院按規(guī)定轉往上級醫(yī)療機構。診斷明確、病情穩(wěn)定和術后康復期患者，由上級醫(yī)療機構及時轉回縣級醫(yī)院、或由縣級醫(yī)院及時轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）進行診療。對同一疾病縣域內連續(xù)治療的住院患者，規(guī)范上轉縣級醫(yī)療機構的只收取起付線 差額部分，下轉病人住院不再收取起付線費用。對達到出院標準不愿出院或不服從 分級診療管理的，由收治醫(yī)療機構通報戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應在 3 日內勸離出院。

（4）全面記錄、動態(tài)管理。根據(jù)月度、季度隨訪情況，將低收入人口的健康狀況、疾病情況、治療情況、服務情況等以及對低收入人口的政策宣講情況、指導建議情況詳細記錄在《舒城縣低收入人口跟蹤服務管理隨訪記錄手冊》中，按要求建立《舒城縣低收入人口就醫(yī)服務管理臺賬》，并根據(jù)隨訪記錄情況對臺賬重點管理的人員增減、健康狀況、就醫(yī)需求等信息動態(tài)調整，于每月10日報送至縣醫(yī)保局，做到資料規(guī)范、記錄完整。

3.定期分析研判。縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院抽調骨干力量，組建工作專班，每月對低收入人口總住院率、縣域內就診率等主要指標進行分析，尤其是對縣內醫(yī)療機構有能力治療卻外出就醫(yī)的患者情況進行深度分析，查明原因，及時反饋至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并提出工作建議。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城關鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

（四）規(guī)范醫(yī)保待遇政策

嚴格執(zhí)行省、市有關異地就醫(yī)醫(yī)保待遇政策，對醫(yī)院建議轉診和其他方式前往（轉往）市屬醫(yī)療機構、市外省內和省外異地就醫(yī)的（含門診慢特病），在分類別執(zhí)行基本醫(yī)保報銷比例下降政策的同時，同比例下降大病保險各段報銷待遇。未按規(guī)定轉診異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上不予救助。（責任單位：縣醫(yī)保局）

（五）提升保障能力

加強村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）能力建設，配齊常用藥品、保障“兩病”和慢特病用藥。持續(xù)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）業(yè)務技術水平和管理運行能力，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在分級診療中的樞紐作用。加快重點學科、特色專科建設，提升縣級醫(yī)療機構診療水平，支持與上級醫(yī)療機構開展技術合作，滿足低收入人口醫(yī)療服務需求。經(jīng)基層首診轉診的低收入人口在縣域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。（責任單位：縣衛(wèi)健委、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城關鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

四、工作步驟（啟動階段）

1.動員部署階段（待定）

召開全縣低收入人口就醫(yī)服務管理工作動員部署會，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要根據(jù)全縣動員部署會議要求，及時制定工作方案，召開動員會，開展業(yè)務培訓，進行政策宣傳。將本鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作方案按時上報至領導組辦公室。

2.摸底排查階段（待定）

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要通過“人人查、戶戶訪”活動，全面摸清轄區(qū)內低收入人口的健康狀況、所患病種、就醫(yī)去向等，填寫《舒城縣低收入人口跟蹤服務管理隨訪記錄手冊》，初步建立本鄉(xiāng)鎮(zhèn)低收入人口就醫(yī)服務分類管理臺賬，按要求上報、匯總。

3.常態(tài)化推進階段

    按照分類管理的要求，常態(tài)化開展工作。

五、保障措施

（一）加強組織領導。成立由縣政府主要負責人任組長的舒城縣低收入人口就醫(yī)服務管理提升縣域住院就診率工作的領導組，強化組織領導。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關部門要充分認識做好低收入人口就醫(yī)服務管理工作的重要性和緊迫性，認真制定工作方案，明確任務分工，壓緊壓實服務團隊包保責任，切實發(fā)揮組織動員和宣傳服務優(yōu)勢，引導群眾就近就醫(yī)、合理診療。

（二）加強聯(lián)動協(xié)調。縣醫(yī)保局作為牽頭部門，要做好全縣低收入人口就醫(yī)服務管理、提升縣域就診率工作的統(tǒng)籌協(xié)調。要健全醫(yī)療保障體系，強化政策供給，優(yōu)化經(jīng)辦服務，對縣域內就診率、住院率、縣內醫(yī)保基金使用率及低收入人口外轉率、次均醫(yī)療費用等關鍵指標每月進行分析通報。衛(wèi)健部門要指導各醫(yī)療機構建立健全咨詢宣傳、規(guī)范診療路徑、家庭醫(yī)生簽約服務等工作機制，并開展監(jiān)督檢查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要以低收入人口就醫(yī)服務管理為抓手，實行網(wǎng)格化跟蹤服務，組織鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（社）干部和醫(yī)務人員隨訪群眾，做好健康指導，摸排就醫(yī)去向，指導就醫(yī)路徑。鄉(xiāng)鎮(zhèn)要成立低收入人口就醫(yī)服務“雙向轉診”辦公室，明確專人負責，做好縣內轉診病人的對接工作。

（三）堅持考核問效。將低收入人口就醫(yī)服務管理、提升縣域住院就診率工作納入縣委、縣政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府重點工作年度考核獎懲，考核結果與所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度績效考核掛鉤。實行月（季）度調度通報、年度考核。縣督查考核室按月對工作推進情況開展督查督辦，月度由縣政府分管領導調度，季度由縣政府主要負責人調度。

（四）建立獎懲機制。此項工作納入縣委、縣政府“季度賽馬”，縣財政將拿出200萬資金作為對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的考核季度和年度考核獎勵。通過月度通報、季度考評結果，每季度設置第一名（1名）獎勵10萬元；第二名（2名），分別獎勵7萬元；第三名（3名），分別獎勵5萬元。每季度設后進位次1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，給予黃牌警告。根據(jù)年度考核結果，設置第一名（1名）獎勵10萬元；第二名(2名），分別獎勵8萬元；第三名（3名），分別獎勵6萬元。將市醫(yī)保部門預留的1.5%績效考核激勵資金的50%作為提升縣域就診率專項獎勵資金，對在縣域就診率提升、分級診療制度落實效果好、醫(yī)保基金使用效率高、低收入人口就醫(yī)服務管理好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構兌現(xiàn)獎勵。